Tympanoplastik

Chronische Mittelohrentzündung

(= chronische Otitis media)
Durch gehäuft auftretende akute Mittelohrentzündungen im Kindesalter oder Tubenventilationsstörungen kommt es zu einer mangelhaften Entwicklung der Mittelohrschleimhaut und der Belüftungszellen des Warzenfortsatzes (= Mastoid). Dadurch, selten auch durch ein Trauma, können chronische Mittelohrentzündungen entstehen. Grundsätzlich werden zwei Verlaufsformen unterschieden:

Chronische Schleimhauteiterung

Die chronische Schleimhauteiterung des Mittelohres wird durch einen bleibenden Defekt im Trommelfell verursacht. Hierdurch können Bakterien aus dem Gehör gang in das eigentlich keimfreie Mittelohr eindringen. Die chronische Schleim hautinfektion führt zur lästigen Schleimsekretion (= Ohrlaufen/ Otorrhoe), die lange Zeit bestehen und die Gehörknöchelchen zerstören kann mit der Folge zu nehmender (Schallleitungs-)Schwerhörigkeit.

Die Otorrhoe kann lokal zunächst mit Ohrentropfen behandelt werden, die ein zige kausale und langfristig erfolgreiche Therapie besteht aber in der mikrochi rurgischen Reparatur des Trommelfells (= Myringoplastik/ Tympanoplastik Typ I) durch körpereigene Muskel- oder Knorpelhaut. In gleicher Sitzung kann bei Gehörknöchelchendefekt auch die Schallübertragung zum Innenohr durch eine Mittelohrprothese wiederhergestellt werden (= Tympanoplastik Typ II und III).

Chronische Knocheneiterung

(= Cholesteatom)
Bei der chronischen Knocheneiterung des Mittelohres (= Cholesteatom) stülpt sich wahrscheinlich aufgrund von Unterdruckphänomenen äußere Haut des Ge hörganges oder des Trommelfells in das schleimhautausgekleidete Mittelohr (v.a. im Kuppelraum) ein. Das Innere dieses Hautsackes füllt sich mit Schuppen und Talg und es kommt, wenn sich diese Retraktionstasche nicht mehr reinigen kann, zur bakteriellen Infektion mit –stinkender- Otorrhoe. Die fortschreitende Eiterung führt zur Zerstö rung der knöchernen Mittelohrstrukturen (Gehörknöchelchenkette, Gesichtsnerv kanal, knöchernes Labyrinth mit Innenohr und Gleichgewichtsorgan) und der knöchernen Mittelohrgrenzen (mittlere und hintere Schädelgrube), in deren Folge ernsthafte Komplikationen resultieren können (Mittelohrschwerhörigkeit, Gesichtnervlähmung, Taubheit und Schwindel, Hirnhautentzündung, Hirn-abszeß, Sinusvenenthrombose). Daher sollte in der Regel jedes Cholesteatom chirurgisch entfernt werden, eine konservative Therapie ist nicht möglich.

Für die chirurgische Sanierung des Cholesteatomes existieren prinzipiell zwei Operationsprin zipien:

Radikaloperation

Bei der klassischen Radikaloperation (= Radikaloperation/Radikalhöhle/ offene Mastoidhöhle) - auch als offene Technik bezeichnet - wird nach einem Hautschnitt hinter der Ohrmuschel (= retroaurikulär) die komplette hintere-obere knöcherne Gehörgangswand mikrochirurgisch mit einem Bohrer entfernt und die Pauke eröffnet, um das Cholesteatom vollstän dig und sicher zu entfernen. Durch weitere Resektion des Gehörgangsboden und Abflachung des Trommelfells  auf das Niveau des Gesichtsnervens (= flache Pauke) werden Kuppelraum und Mastoid vom Mittelohr und von der Mittelohrbelüftung isoliert und es wird eine weite Höhle zum Gehör gang geschaffen, die sich komplett mit Gehörgangshaut auskleidet. Mit dieser Technik wird ein Cholesteatomrezidiv relativ sicher vermieden.

Ein erheblicher Nachteil dieser Technik ist aber die bleibende Pflege bedürftigkeit und Infektions anfälligkeit dieser zum Gehörgang offenen Mastoidhöhlen, was be sonders im Kin desalter zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führt (z.B. beim Schwimmen). Zudem führt die Erweiterung des Gehörganges und Abflachung der Pauke mit redu ziertem intratympanalen Luftvolumen zu einer Verschlechterung der akustischen Verhältnisse und damit häufig zu einer relevanten Schallleitungsschwerhörigkeit.

Gehörgangswandrekonstruktion mit Knochen (Osteoplastische Attikoantrotomie) 

Die o.g. Probleme, die sich aus einer Radikalhöhle ergeben, können vermieden werden, indem der normale Gehörgang bzw. die entfernte Gehörgangswand nach Cholesteatomentfernung wiederaufgebaut wird (geschlossene Technik) und somit die lufthaltigen Mittelohrräume erhalten bleiben. Als Rekonstruktionsmate rial wird üblicherweise Knorpel aus der Ohrmuschel oder dem Tragus verwendet, da er sich gut bearbeiten und anpassen läßt und eine gute Einhei lungsrate auf weist. Knorpel kann sich aber im Laufe der Zeit er weichen und verziehen bzw. kann resorbiert werden. Bei weiterhin bestehender, mangelhafter Mittelohr- bzw. Mastoidbelüftung kann es dann zu einer erneuten Haut-/Trommelfellretraktion in die Mittelohrräume kommen (=Rezidivcholesteatom).

Wir haben daher Knorpel als Rekonstruktionsmaterial zugunsten von Knochen aufgegeben, da Knochen zuverlässig und lückenlos mit den knöchernen Gehörgangswänden verwächst und stabil einheilt.

Über einen Schnitt zwischen Tragus und vorderer Ohrmuschel wird durch den Gehörgang (=endaural) das Trommelfell eröffnet und das Cholesteatom darge stellt. Dem Cholesteatom folgend wird die Kuppelraumwand (= Attikwand) und die hintere-obere Gehörgangswand soweit entfernt (= Attikoantrotomie), bis das Cholesteatom unter Sicht sicher entfernt werden kann. Über den gleichen opera tiven Zugang können mit einem speziellen Meißel Knochenchips aus der ober flächlichen äußeren Schädeldecke gewonnen werden, um den knöchernen Defekt zu re konstruieren. Wichtig ist, dass zunächst die kritische Region des oberen Trom melfells und die Wand zum Kuppelraum mit einem maßgefertigten Knochenchip („Attikspange“) verstärkt wird. Anschließend erfolgt der restliche Gehörgangs wandaufbau mit weiteren Knochenchips. Sollte die Gehörknöchelchenkette durch das Cholesteatom zerstört sein oder wenn die Kette zur Entfernung des Chole steatoms (teil-)entfernt werden muss, kann in gleicher Sitzung eine gehörver bessernde Operation  durchgeführt werden. Am Ende der Operation wird das Trommelfell und der Gehörgang mit Silikonfolie geschient und mit kleinen Gelatineschämmchen tamponiert.
Diese Technik ermöglicht exzellente postoperative Hörergebnisse!

Wie bei jeder geschlossenen Technik, sollte nach 6-12 Monaten eine operative Inspektion der Paukenhöhle und des Mastoids ( = Tympanotomie, Second-look-Tympanoskopie) erfolgen, um verbleibene Hautperlen, die zu einem neuen Cholesteaton (=Residulalcholesteatom) heranwachsen können, frühzeitig zu entdecken und zu entfernen.

Tympanoplastiken

In den 50er Jahren wurden von WULSTEIN und ZÖLLNER die mikrochirurgischen Techniken zur Wiederherstellung des Trommelfells und der Mittelohrfunktion (=Tympanoplastik) bei entzündlichen Prozessen systematisiert und beschrieben bei denen sie fünf Prozeduren (Typ I-V) unterschieden.

Tympanoplastik Typ I

Die Tympanoplastik Typ I oder Trommelfellplastik (= Myringoplastik) ist das Standardverfahren zur Behandlung der chronischen Schleimhauteiterung. Ein Trommelfeldefekt unterhält nicht nur rezidivierende Entzündungen der Mittelohrschleimhaut, sondern führt in Abhängigkeit von der Größe des Loches auch zu einem Verlust der Schallldrucktransformation zum Innenohr und damit zur Mittelohrschwerhörigkeit. Durch diese Operation wird das Mittelohr nicht nur hinsichtlich des Entzündungsprozesses saniert, sondern auch das Hörvermögen verbessert bzw. normalisiert.

Tympanoplastik Typ II

Bei isolierter Zerstörung ( = Arrosion) des langen Ambossschenkels im Bereich des Amboss-Steigbügelgelenkes, wie es bei der chronischen Schleimhauteiterung  auftreten kann, kann die Verbindung zwischen Amboss (= Incus)  und Steigbügel (= Stapes) mit einer speziellen, abgewinkelten Mittelohrprothese wiederhergestellt werden.

Tympanoplastik Typ III

Sind größere Teile der Gehörknöchelchenkette zerstört oder müssen während einer sanierenden Ohroperation Gehörknöchelchen entfernt werden (Amboss, Hammerkopf), kann der Defekt durch Mittelohrprothesen überbrückt und dadurch die Schalldrucktransformation wiederhergestellt werden. Ist der Steigbügel komplett vorhanden, kann eine Partialprothese (PORP = „partial ossicular replacement prosthesis“), bei Verlust der Steigbügelschenkel muss eine Totalprothese (TORP = „total ossicular replacement prosthesis“) eingepasst werden. Heutige Mittelohrprothesen werden aus Titan gefertigt. Der Vorteil dieser Prothesen liegt in der filigranen Verarbeitung mit geringen Gewicht bei guter Gewebeverträglichkeit.

Subtotaler Trommelfelldefekt (rechtes Ohr)
Trommelfelldefekt hinten (linkes Ohr)
Kuppelraum- (= epitympanales) Cholesteatom mit Signalpolyp (linkes Ohr)
Offene Mastoidhöhle („Radikalhöhle“) nach Cholesteatom-Operation (rechtes Ohr)
Attikoantrotomie, Rekonstruktion mit Attikspange (As) und Knochenchips (KC), A = Amboss
Tympanoplastik Typ I mit Unterfütterung des Trommeldefektes (braun) mit Muskelhaut ( = Faszie) oder Knorpelhaut (= Perichondrium)
Tympanoplastik Typ II mit Überbrückung des Kettendefektes durch eine Titan-Winkelprothese
Tympanoplastik Typ III mit Interposition einer PORP-Mittelohrprothese (aus Titan) zwischen Trommelfellebene und Steigbügelköpfchen
Tympanoplastik Typ III mit Interposition einer TORP-Mittelohrprothese (aus Titan) zwischen Tronmmelfellebene und Fußplatte